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다음 글을 주의 깊게 읽어보시고 각 번호의 3가지 문항 중 오늘을 포함하여, 지난 1주 동안의 자신의 상태를 가장 잘 나타낸다고 생각되는 문항 하나를 골라 선택해 주십시오. 하나도 빠뜨리지 말고 반드시 한가지로만 답해 주시기 바랍니다.
No. 문     항 전혀 없었다 가끔있었다 자주 있었다
01 잠을 잘 못들거나 깊은 잠을 못 자고 자주 잠에서 깬다
02 식욕이 없어 잘 안먹거나 갑자기 폭식을 한다
03 매사에 집중이 안되고 일의 능률이 떨어진다
04 기억력이 나빠져 잘 잊어버린다 
05 만사가 귀찮고 피로감을 자주 느낀다
06 주변 사람들로부터 소외된다고 느낀다  
07 말과 행동이 거칠어졌다
08 느닷없이 화가 치밀어 오르는 때가 많으며, 신경이 날카로워졌다
09 내 일이 지겹게 느껴지고 의욕이 떨어진다 
10 시간 약속 때문에 압박감을 느껴본 적이 있다
11 가슴이 답답하고 소화가 잘 안 된다  
12 어지럽고 쉽게 피로를 느낀다 
13 머리가 무겁거나 아프다
14 가슴이 두근거린다  
15 나는 아무 쓸모가 없는 사람이다  
16 지난 한달 동안의 생활에서 정신적으로나 육체적으로 감당하기 힘들다고 느낀 적이 있다
17 지난 한달 동안 한 인간으로서의 기본적인 욕구가 충족되지 않았다고 느낀 적이 있다
18 지난 한달 동안 미래에 대해 불확실하게 느끼거나 불안해 한 적이 있다
19 일부로 위험한 행동을 해본 적이 있다
20 최근 죽음, 자해, 나의 장례식, 자살 등 생각을 자주 한 적이 있다
점수표
총점 상태
0~10점 매우 정상
11~20점 약간의 스트레스를 받고 있으며 예방책이 필요한 상태
21~30점 중등도의 스트레스가 있고 적극적 도움을 받아야하는 상태
30~40점 병원을 내원해서 치료를 받아야하는 상태